Search
Close this search box.

واکنش های ناخواسته دارویی

فرم گزارش عوارض دارویی

  • مشخصات گزارشگر

  • YYYY slash MM slash DD

  • ۱. مشخصات بیمار

  • ۲. نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده

  • ۳. تاریخ شروع عارضه دارویی

  • YYYY slash MM slash DD

  • ۴. عارضه چه مدت ادامه یافته است

  • ۵. سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماری‌های فعلی، اعتیاد و ...

  • ۶. سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار

  • ۷. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟

  • ۸. آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟

  • ۹. سرانجام عارضه دارویی

  • ۱۰. آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟

  • ۱۱. یافته‌های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده

  • نتایج تست های پاراکلینیکی مرتبط (شامل: نتایج آزمایش خون، انواع سی تی اسکن، ام ار ای، آندوسکوپی و…) در صورت در دست بودن، ذکر گردد.

  • ۱۲. داروهای مشکوک به عارضه

    یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...)
  • نام داروشکل و قدرت داروییمقدار مصرف روزانهراه مصرفمورد مصرفتاریخ شروع مصرفتاریخ پایان مصرفشماره سری ساختکارخانه سازنده

  • ۱۳. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه

    یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...)
  • نام داروشکل و قدرت داروییمقدار مصرف روزانهراه مصرفمورد مصرفتاریخ شروع مصرفتاریخ پایان مصرفشماره سری ساختکارخانه سازنده 

  • سایر توضیحات مرتبط

  • Drop files here or
    Max. file size: 5 MB.