پرش به محتوا
Search
Search
Close this search box.
شرکت اکترو
مسئولیت پذیری
شرکای تجاری
درباره ما
محصولات
محصولات
طبقه بندی محصولات
اخبار
پشتیبانی اکترو
پزشک
حمایت از پرستار
حمایت از بیمار
واکنش های ناخواسته دارویی
ارتباط با ما
تماس با ما
همکاری با ما
Menu
شرکت اکترو
مسئولیت پذیری
شرکای تجاری
درباره ما
محصولات
محصولات
طبقه بندی محصولات
اخبار
پشتیبانی اکترو
پزشک
حمایت از پرستار
حمایت از بیمار
واکنش های ناخواسته دارویی
ارتباط با ما
تماس با ما
همکاری با ما
فا
EN
فا
EN
واکنش های ناخواسته دارویی
فرم گزارش عوارض دارویی
مشخصات گزارشگر
نام و نام خانوادگی
*
تلفن تماس
*
تاریخ
YYYY slash MM slash DD
گزارش دهنده
*
کادر درمان
بیمار
همراه بیمار
شغل
*
پزشک
پرستار
داروساز
سایر
سایر:
آدرس
۱. مشخصات بیمار
نام و نام خانوادگی
*
سن
وزن(کیلوگرم):
تلفن
جنس
*
مذکر
مونث
سایر
باردار
بله
خیر
شیرده
بله
خیر
آدرس
۲. نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات درمانی انجام شده
شرح
*
۳. تاریخ شروع عارضه دارویی
تاریخ
YYYY slash MM slash DD
شرح
۴. عارضه چه مدت ادامه یافته است
شرح
۵. سابقه بیمار: (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی، بیماری‌های فعلی، اعتیاد و ...
شرح
۶. سابقه هر نوع عارضه دارویی در گذشته برای بیمار
شرح
۷. آیا عارضه مشاهده شده بعد از قطع مصرف دارو کاهش یافته است؟
پاسخ
بله
خیر
نمیدانم، دارو قطع نشده است
نمیدانم، دارو مجددا تجویز نشده است
۸. آیا بعد از تکرار مصرف دارو، عارضه مجددا ظاهر شده است؟
پاسخ
بله
خیر
نمیدانم، دارو قطع نشده است
نمیدانم، دارو مجددا تجویز نشده است
۹. سرانجام عارضه دارویی
پاسخ
بهبودی
عدم بهبودی
نقص عضو
مرگ
سایر
سایر:
۱۰. آیا عارضه دارویی منجر به بستری شدن بیمار گردیده است؟
پاسخ
بله
خیر
۱۱. یافته‌های دارویی پاراکلینیکی مرتبط با عارضه مشاهده شده
شرح
نتایج تست های پاراکلینیکی مرتبط (شامل: نتایج آزمایش خون، انواع سی تی اسکن، ام ار ای، آندوسکوپی و…) در صورت در دست بودن، ذکر گردد.
۱۲. داروهای مشکوک به عارضه
یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...)
۳
نام دارو
شکل و قدرت دارویی
مقدار مصرف روزانه
راه مصرف
مورد مصرف
تاریخ شروع مصرف
تاریخ پایان مصرف
شماره سری ساخت
کارخانه سازنده
۱۳. سایر داروهای مورد مصرف بیمار در زمان ایجاد عارضه
یادداشت: منظور از قدرت دارویی، میزان ماده موثر دارو در شکل دارویی مصرف شده می‌باشد. (مثلا: آمپول ۵۰ میلی‌گرمی، قرص ۱۰۰ میلی‌گرمی و ...)
۳
نام دارو
شکل و قدرت دارویی
مقدار مصرف روزانه
راه مصرف
مورد مصرف
تاریخ شروع مصرف
تاریخ پایان مصرف
شماره سری ساخت
کارخانه سازنده
سایر توضیحات مرتبط
شرح
بارگذاری تصویر
Drop files here or
Select files
Max. file size: 5 MB.
کد امنیتی
